AVASTIN vị cứu tinh của bệnh nhân mắt ?

Các trang mạng và tạp chí nhãn khoa gần đây đăng tải nhiều công trình về AVASTIN. Liệu sau VIAGRA, AVASTIN có phảilà một ví dụ nữa của việc thuốc của chuyên khoa này lại có ứng dụng thú vị cho một chuyên khoa khác. Vấn đề ở đây là thuốc cho chuyên ngành ung thư lại có ứng dụng mạnh mẽ cho chuyên khoa mắt.

Tại sao chuyên ngành mắt và chuyên ngành ung thư lại có chung một “người tình”. Chúng ta hãy điểm qua những mốc lịch sử của sản phầm này. Năm 1948 Michaelson là người đầu tiên đề cập đến yếu tố tố tăng sinhmạch máu trên bệnh nhân có bệnh lý võng mạc. Mãi tới năm 1971 Folkmann mới đưa vấn đề chống tăng sinh mạch máu trong điều trị ung thư, sau đó lại thêm nhiều chủ thuyết nữa định áp dụng nguyên lý này để điều trị bệnh võng mạc tiểu đường, vốn gây mù lòa cho rất nhiều người. Thế nhưng tới năm 1989 yếu tố tăng sinh nội mạch(VEGF) mới được tìm ra. VEGF tăng làm tăng sinh mạch máu ở võng mạc, mống mắt của bệnh nhân tiêu đường. Ức chế nó sẽ làm giảm sinh tân mạch, làm được số lần phải điều trị quang đông võng mạc.Năm 2004 Genetech là công ty đầu tiên sản xuất ra Bevacizumab (Avastin) một kháng thể đơn dòng kháng yếu tố tăng sinh nội mạch A(VEGF-A), một họat chấtchủ yếu giúp tăng sinh mạch máu (angiogenesis). Tham vọng của nhà sản xuất cũng như các bác sĩ nội khoa là có thể dựa vào AVASTIN để khống chế việc tăng sinh mạch máu bừa bãi trong các bệnh lý khối u, tiểu đường và một số bệnh khác. Ngay trong năm đó AVASTIN được FDA- cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của Mỹ chấp nhân dùng trong phác đồ hóa trị liệu điều trị ung thư đại tràng và ung thư phổi loại tế bào nhỏ. Không lâu sau năm 2008, nó lại được vào công thức điều trị ung thư vú với hiệu quả giảm thể tích khối u khá rõ nhưng lại không làm tăng thời gian sống thêm. Năm 2009 đánh dấu một loạtứng dụng của AVASTIN trong điều trị ung thư tiền liệt tuyến, buồng trứng, gan, đa u tủy, ung thư tụy. Thời gian sống thêm của bệnh nhân kém ấn tượng, tác dụng chống di căn mập mờ, giá thành quá cao, chỉ thành công với vài loại ung thư cũng như một số giai đoạn bệnh …đó là điều làm cả bác sĩ và bệnh nhân thất vọng.

Không phải là tình cờ như nhiều người vẫn tưởng, các công ty dược đã hướng ngay sản phẩm này để sinh lời trong ngành nhãn khoa. Từ năm 2004 sản phẩm này đã nhanh chóng được ứng dụng để chống chọi với các bệnh lý rối loạn về tăng sinh tân mạch u như thoái hóa hoàng điểm, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, cận thị bệnh lý, bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh và gần đây nhất là bệnh võng mạc trẻ đẻ non( ROP). Năm 2007 Genetech, cha đẻ của AVASTIN lại tung ra dòng sản phẩm dành riêng cho nhãn khoa với biệt dược LUCENTIS chứa Avastin nhưng với nồng độ thấp đúng với qui chuẩn của tiêm nội nhãn,kích thước phân tử nhỏ có khả năng thấm sâu vào hắc võng mạc, đảm bảo nồng độ cao trong dịch kính, tính an tòan và độc tính tối thiểu đã được cam kết. Vì làcông nghệ độc quyền cũng như tác dụng từ có cải thiện đến tốt đối với một số bệnh nan y của chuyên khoa mắt nên một liều thuốc có giá tới 2000USD. So với AVASTIN tự pha chế( giá khỏang 40USD) cũng với lượng hoạt chất là 1.25mg thì một mũi tiêm LUCENTIS có giá cao hơn 50 lần. Mặc dù FDA chưa chấp thuận nhưng rất nhiều bác sĩ mắt vẫn dùng thuốc tiêm nội nhãn dạng tự pha chế để điều trị cho bệnh nhân với lý lẽ: hiệu quả vẫn cao, giá thành rẻ, ít biến chứng. Đứng trước sự phản đối của cả bác sĩ, bệnh nhân và cả các công ty bảo hiểm y tế công ty này đã phải thay đổi phương thức bán hàng: AVASTIN được trao hàng tận tay cho các bác sĩ mắt có nhu cầu còn LUCENTIS vẫn được tìm thấy trong các nhà thuốc.Dạng được dùng trong nhãn khoa là ống tiêm nội nhãn LUCENTIS hay AVASTIN tự pha chế sao cho lượng thuốc đưa vào trong nội nhãn là 1.25mg. Kỹ thuật tiêm khá đơn giản nhưng đòi hỏi môi trường vô khuẩn tuyệt đối cũng như phải được đào tạo. Lịch tiêm nhắc lại tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhưng thường là sau một tháng. Dưới đây là những ứng dụng chủ yếu của AVASTIN trong lĩnh vực nhãn khoa với những thành công ở mức độ khác nhau, chúng ta hãy cùng xem xét.

Trong thoái hóa hòang điểm người già:

Khoảng 25% những người trên 60 tuổi sẽ có vấn đề về hoàng điểm. Mỗi năm có khỏang Mỹ có khoảng200.000 ca mới mắc thoái hóa hoàng điểm (AMD) mỗi năm. Vì vậy AVASTINhay LUCENTIS được chỉ định tiêm nội nhãn rộng rãi tại Mỹ để phòng ngừa việc mất thị lực trung tâm cho các bệnh nhân này. Năm 2007 đã có 20.000 mũi tiêm được thực hiện tại Mỹ thế những hiệu quả thực sự của nó như thế nào so với các phương pháp cũ thì vẫn còn nhiều thắc mắc. Nghiên cứu so sánh giữa LUCENTIS và AVASTIN tự pha chế cũng chỉ cho kết quả nghiêng về LUCENTIS nhưng chỉ là chút ít. Một nghiên cứu năm 2005 của Hội nhãn khoa Mỹ( AAO) trên 79 bệnh nhânthoái hóa hoàng điểm thể ướt, bệnh nhân được tiêm nhắc lại hàng tháng AVASTIN cho tới khi các dấu hiệu phù hoàng điểm, dịch dưới võng mạc, bong biểu mô sắc tố tiêu biến. Kết quả đầu ra dựa vào thị lực, chụp mạch hùynh quang, chụp OCT. Sau một tuần có 51% bệnh nhân giảm phù hoàng điểm, sau 4 tuần có 31 bệnh nhân hết dịch phù dưới võng mạc, sau 8 tuần có 25 bệnh nhân phục hồi độ dầy võng mạc như bình thường. Từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 8 thị lực tăng trung bình từ 20/200 đến 20/125. Không có tác dụng phụ nào tại mắt hay tòan thân. Hiệu quả đáng khích lệ của phương pháp điều trị này đã làm cho việc theo dõi , xét nghiệm và tiêm thuốc hàng tháng của các bệnh viện trở lên quá tải cũng như các công ty bảo hiểm phải chi trả bảo hiểm quá nhiều. Chính vì vậy các công trình nghiên cứu đa trung tâm liên tục cho công bố những liệu trình mới để giảm tải, giảm chi phí. Trong đó việc đưa bệnh nhân cho các phòng mạch quản lý, tiêm thuốc tại phòng mạch, thực hiện giãn độ liệu trình tiêm theo công thức FRONTO đã cải thiện tình hình rất đáng kể. Điều trị AMD bằng AVASTIN đã trở thành thường qui ở Mỹ và Châu Âu, tuy rằng AVASTIN chưa phải đã hạ đo ván các phương pháp điều trị cũ. Cả bệnh nhân và bác sĩ đều có một phao cứu sinh để bám vào, để hy vọng và vươn xa hơn nữa. Quả thật câu chuyện về AVASTIN vẫn còn tiếp.

Với bệnh võng mạc tiểu đường

Liệu khoảng 200 triệu người bị tiểu đường trên toàn thế giới có là khách hàng tiềm tàng của AVASTIN hay không? Chính xác hơn là 90% trong số họ sẽ cần AVASTIN sau 10 năm bị bệnh tiểu đường. Tuy chưa được FDA công nhận nhưng các nghiên cứu thử nghiệm tác dụng phòng tăng sinh tân mạch và thoát mạch của AVASTIN đã được tiến hành. Một nghiên cứu tự nguyện đã được tiến hành tại tiểu bang California, Hoa Kỳ trên 45 mắt của 32 bệnh nhân bị tiểu đường có tân mạch tại võng mạc và mống mắt. Các bệnh nhân được tiêm AVASTIN nội nhãn với liều từ 0.625 đến 1.25 mg một lần. Kết quả cho thấy sau 1 tuần đã có giảm hoặc biến mất hiện tượng dò mạch trên tất cả các bệnh nhân. 19 bệnh nhân hết rò mạch ở gai thị, 9 bệnh nhân hết dò mạch trên mống mắt. Thời gian xuất hiện lại hiện tượng dò mạch sau khi ngừng tiêm khá khác biệt. Người sớm nhất là sau 2 tuần.

Cũng trên các bệnh nhân tiểu đường giai đoạn chưa tăng sinh nhóm bác sĩ tại Sanfrancisco ứng dụng tiêm LUCENTIS cho 77 bệnh nhân để phòng phù hoàng điểm sau mổ PHACO, một biến chứng hay gặp trên bệnh nhân tiểu đường. Kết quả cho thấy độ dầy võng mạc được cải thiện có ý nghĩa với nhóm được tiêm thuốc so với nhóm không được tiêm thuốc. Kết luận này làm người ta thêm hào hứng với việc điều trị các hình thái phù hoàng điểm bằng tiêm AVASTIN nội nhãn.

Với phù hoàng điểm dai dẳng sau tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang:đều có những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiêm AVASTIN để điều trị cho những kết quả đáng khích lệ. Tuy nhiên vẫn những nghiên cứu với lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn trước khi khẳng định AVASTIN lại thành công với những căn bệnh trên.

Với bệnh lý võng mạc trẻ đẻ non (ROP): ROP ngày càng chứng tỏ chúng là nguyên nhân mù lòa số một cho trẻ em. Vũ khí kính điển là lạnh đông võng mạc hoặc laser nội nhãn. Hình thái “hung hãn”của bệnh có thể vượt qua 2 phương pháp điều trị trên.Có thêm vũ khí mới để đương đầu tình trạng tăng sinh tân mạch sau đó là bong võng mạc cho trẻ bị ROP làm giới chuyên môn và các bậc cha mẹ có con bị bệnh vui mừng khôn xiết. Tuy chưa được FDA công nhận nhưng ngay tại Mỹ đã có nhiều công trình nghiên cứu việc ứng dụng tiêm AVASTIN nội nhãn cho căn bệnh này. Phương pháp này thắp sáng thêm hy vọng cứu vãn thị giác cho những trẻ đẻ non. Thuốc có thể dùng sớm trước khi có chỉ định LASER cũng như vẫn có thể áp dụng ở giai đoạn muộn sau khi điều trị LASER thất bại, giảm tân mạch tốt trên Zone I và Zone II. Tuy nhiên đa số các tác giả khuyến cáo giai đoạn 3+ là thích hợp nhất và cho kết quả ngoạn mục nhất. Trái lại, với giai đoạn 1 và 4, đa phần các tác giả khuyên là nên thận trọng chỉ định dùng AVASTIN vì có thể gây ra ngừng phát triển võng mạc hoặc gia tăng tình trạng co kéo võng mạc. Các nghiên cứu về AVASTIN điều trị ROP vẫn đang được tiến hành để có những kết quả rõ ràng hơn, thuyết phục hơn trước khi đem ra áp dụng rộng rãi.

Với cận thị bệnh lý, có tân mạch dưới võng mạc: trên bệnh nhân cận thị bệnh lý có tân mạch dưới võng mạc được điều trị tòan thân bằng tiêm tĩnh mạch AVASTIN nhóm nghiên cứu của Canada thấy tân mạch hắc mạc đã giảm đáng kể. Tuy nhiên cân nhắc thiệt hơn việc có nên tiêm nội nhãn để điều trị tân mạch hắc mạc cho bệnh nhân bị cận thị bệnh lý hay không vẫn còn chưa có hồi kết.

Mặc dù có thể coi là cứu tinh của một vài bệnh nan y tại mắt nhưng vì là một thuốc mới, đắt tiền, độc tính và tác dụng phụ trên tòan thân khá nhiều, chỉ định chuyên khoa rất đặc thù nên thái độ thận trọng với việc ứng dụng AVASTIN trong chuyên ngành nhãn khoa là cần thiết. Những nghiên cứu có liên quan tới chủ đề này đều có khuyến cáo: cần có thêm các nghiên cứu khác với lượng bệnh nhân lớn và dài hơi hơn.

Tất cả những ứng dụng trên của AVASTIN đều đã có mặt tại bệnh viện Mắt Trung ương. Rất nhiều bệnh nhân đã được hưởng lợi từ loại thuốc này. Liên quan đến phương pháp điều trị này chắc chắn trong tương lai từ những ứng dụng kỹ thuật mới hay báo cáo khoa học nhỏ lẻ, các công trình khoa học có tầm vóc hơn sẽ ra đời đóng góp thêm những vũ khí mới cho sự nghiệp phòng chống mù lòa.

Bs Hoàng Cương – BV Mắt Trung ương